حبة بغداد او (داء الليشمانيا الجلدي ) وانتشارها المفاجئ

داء الليشمانيات الجلدي: مشكلة صحية مهمة
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

داء الليشامانيات الجلدي مرض يمكن أن يكون وخياً ومسببًا للتشوهات، والأشخاص المصابون بهذا الداء يعانون

آفة أو عدة آفات يطول أمد وجودها عى الجلد، ولا يصحبها عادة ارتفاع في درجة الحرارة، أو ظهور أعراض

عامة. ويعد تأثر داء الليشانيات الجلدي عى نر الفقر أمرًا مها، حيث تكون المعالجة مكلِّفة، وهي، لذلك، قد

لا تكون ميسورة أو أنها تنطوي عى خسارة كبرة في الأجور. وتتطلب تكلفة المعالجة وتنفيذ اسراتيجيات الوقاية

استثمارًا كبرًا في الموارد المالية والبشرية.

ويمثل داء الليشانيات الجلدي مشكلة كرى من مشكلات الصحة العمومية الكبرة في إقليم منظمة الصحة العالمية

لرق المتوسط. فهناك حالات جديدة تظهر في مناطق كانت خالية من قبل من هذا المرض. وتقوم بلدان في هذا

الإقليم بإباغ المنظمة عن أكثر من 000 100 حالة جديدة من داء الليشانيات الجلدي سنويًّا، غر أن تقديرات

الوقوعات الفعلية تزيد عى هذا العدد بثلاثة إلى خمسة أضعاف، نظرًا لأن كثرًا من المرضى لا يسعون أبدًا إلى

تلقي العناية الطبية، كا أنه لا يتم إباغ السلطات الصحية عن جميع المرضى الذين تُشخص حالاتهم بالإصابة

بداء الليشانيات الجلدي.

عى الرغم من أن الأوساط العلمية والطبية تعلمت الكثر عن داء الليشانيات الجلدي خال القرن العشرين

وأوائل القرن الحادي والعشرين، فإن التدبر العلاجي لهذا الداء ومكافحته لا يزالان يمثان مهمَّة صعبة. 

وتُظهر معظم الآفات المسببة لداء الليشمانيات الجلدي الملامح التالية )الشكل 1(:

•يكون هناك ارتشاح بالجلد بدرجة ما )يبدو الجلد الموجود على الآفة أو حولها أكثر سماكة من المعتاد، ويظهر ذلك عند

النظر إليه أو عند لمسه(؛

•يكون التطور بطيئًا، بمعنى أن الأمر يستغرق ما يزيد على أسبوع حتى تصل الآفة إلى حجمها النهائي؛

•تتخذ الآفة بصفة عامة الشكل القرصي أو الشكل البيضاوي؛

•يكون لون الجلد على الآفة وعلى حدودها غير طبيعي )يكون في غالب الأحيان أحمرًا أو ذا لون داكن(.

•عادة ما تكون حواف الآفة محددة بشكل جيد )باستثناء تلك الآفات التي يكون بها العديد من الحطاطات الطرفية

.)peripheral papules

الشكل (1)  عقيدة قشرية متقرِّحة

الشكل (2) آفة متقرحة

الشكل (3) آفة ثؤلولية

داء الليشمانيات الجلدي في الشرق الاوسط:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
يشكل العبء المرضي لداء الليشانيات في هذا الإقليم 57 % من عبء هذا المرض في العالم بأسره. ويتوطن داء
الليشانيات الجلدي الناجم عن الليشانية المدارية، والليشانية الكبرة، في 18 بلدًا/منطقة في هذا الإقليم وهي:
أفغانستان، ومر، والعراق، وجمهورية إيران الإسامية، والأردن، والكويت، وليبيا، والمغرب، وعُان، وباكستان،
والمملكة العربية السعودية، والسودان، والجمهورية العربية السورية، وتونس، والضفة الغربية وقطاع غزة، واليمن.
وبالنسبة لجيبوتي فإن أنواع الطفيليات المسببة لداء الليشانيات الجلدي بها غر معروفة، أما في لبنان فإن حالات
الإصابة بالليشانيا الجلدية الناجمة عن الليشانية الطفلية هي فقط ما يرد في تقارير التبليغ.
وقد تكون هناك، في كل بلد، بعض المناطق الخالية من الليشانيا الجلدية، بينا تكون الإصابة بهذا المرض متكررة
الحدوث، بشكل كبر، في مناطق أخرى، وتظهر بؤر جديدة بالإضافة إلى مناطق معروفة جيدًا بسراية المرض فيها.


الطفيلي
إن العامل المسبب لداء الليشانيات الجلدي هو طفيي وحيد الخلية يُطلق عليه اسم الليشانية. وهناك شكلان
توجد عليها طفيليات الليشانية: شكل صغر، ومدور وهادئ )ليشانات( يعيش في خلايا مضيف فقاري،
وشكل ممدود )مُشيِّقات amastigotes ( والذي يتحرك بفضل السوط ويعيش في الحرة التي تنقل المرض. وتتكاثر
الليشانات في خلايا المضيف، في البلاعم macrophages بشكل أساسي. وتتكاثر المشيِّقات amastigotes في معي
ذبابة الرمل وفي وسط المستنبتات.
وهناك أكثر من 20 نوعًا مختلفًا من طفيليات الليشانية والتي يمكن أن تسبب هذا المرض لدى البر. وفي
هذا الإقليم، تسبب الليشانية المدارية داء الليشانيات الجلدي البري المنشأ، في حن تسبب الليشانية الكبرة،
والليشانية الطفلية، بشكل أقل حدوثًا، الإصابة بداء الليشانيات الجلدي الحيواني المصدر.
الناقل
تتنقل طفيليات الليشانية من مضيف فقاري إلى مضيف فقاري آخر بواسطة ناقل حري دقيق طوله نحو 2- 3
ملم، وهو ذبابة الرمل الفواصيدية. وإناث ذبابة الرمل فقط هي التي تقوم بلدغ الفقاريات وهي التي يمكنها،
بالتالي، أن تنقل الطفيي.
المستودعات
قد يكون عدد من الفقاريات المختلفة مصابًا بالليشانية وبأناط تتسم بإصرار متميز. وتندرج الليشانيات تحت
فئتن وفقًا لدور البر في ثبات الطفيي وبقائه. ففي الفئة الأولى تنتقل الطفيليات من إنسان إلى إنسان آخر
)داء الليشانيات الجلدي البري المنشأ(. وعندما لا تكون هناك ذبابة رمل لتحقيق الانتقال، يمكن للطفيليات
الاستمرار لفرات أطول لدى البر، الذين يكونون، وفقًا لذلك، هم “المستودع” لطفيل الليشانية. وفي حالات
أخرى، تكون المضيفات المستودعات عبارة عن كائنات برِّية، من القوارض بشكل أساسي )داء الليشانيات الجلدي
الحيواني.

سراية داء الليشمانيات
يتنقل داء الليشانيات بواسطة لدغات إناث ذبابة الرمل. فعندما تلدغ ذبابة الرمل جلدًا مصابًا بالمرض، فإنها
تصنع بركة. وباستخدام الأجزاء الفموية لديها، التي توجد بها حواف قاطعة شبيهة بأسنان المنشار، تخدش
هذه الذبابات أنسجة الجلد التي تحتوي عى العديد من البلاعم macrophages التي تكون مملوءة بالليشانات،
وتخلطها مع الدم. ولدى امتصاصها للدم من هذه الرك، فإنها لا تمتص الدم فقط، بل تمتص أيضًا الأنسجة
التالفة من الجلد، التي تحتوي عى بلاعم macrophages بها ليشانات.
وتتحول الليشانات في المعي الأوسط لذبابة الرمل إلى مشيِّقات amastigotes لها سياط وتتكاثر بالانشطار الثنائي.
ويستغرق الأمر من 5 إلى 7 أيام، وفقًا لدرجة حرارة البيئة المحيطة، حتى تكاد تمأ المشيِّقات amastigotes المعي
الأوسط وتتحول إلى الشكل العدوائي )طور الإعداء metacyclic (، حيث تنتقل إلى الجزء الأمامي من المعي
والخرطوم. وتكون ذبابة الرمل في هذه المرحلة معدية، وعندما تلدغ من أجل الحصول عى الغذاء تقوم أولاً بزرق
بعض من لعابها )لمنع تجلط الدم( وتزرق مع اللعاب المشيِّقات amastigotes الموجودة في الأجزاء الفموية لديها،
إلى داخل جلد المضيف الجديد. وتتحول المشيِّقات amastigotes التي تُزرق بفعل هذه اللدغة إلى ليشانات تبتلعها
البلاعم macrophages الموجودة في الجلد، وهي الخلايا التي تعيش فيها وتتكاثر.ويستغرق الأمر، في حالات الإصابة بداء الليشمانيات الجلدي، عدة أسابيع، وربما شهور، حتى تصبح الآفة، في موقع اللدغ. ظاهرة

دورة حياة الطفيلي

طرق المعالجة :
..........................

هناك العديد من التدخات العلاجية المختلفة، با في يشمل المعالجات الموضعية، والجهازية، والفيزيائية )مثل
العاج بالتبريد، والعاج الحراري( قد تم استخدامها واختبارها في عاج داء الليشانيات الجلدي. وتؤثر الأنواع
المسببة للإصابة، والمنطقة الجغرافية، والحالة المناعية للمريض، عى فعالية المعالجات. ففي إصابة داء الليشانيات
الجلدي الناجمة عن الليشانية المدارية )داء الليشانيات الجلدي البري المنشأ(، تكون المعالجة الفورية أمرًا مهاً
لتحسن صحة المريض وكذلك للحد من انتقال الطفيي. وفي ضوء الاتجاه الغالب لانتقال طفيي الليشانية المدارية
من الإنسان إلى الإنسان، فيبدو أن هناك خطرًا أعى للانتقاء وانتشار طفيليات مقاومة للأدوية من هذا النوع.
والإصابة بداء الليشانيات الجلدي لا تمثل حالة مرضية مهدِّدة للحياة، كا أن حدوث مضاعفات وخيمة هو أمر
قليل الوقوع. ومع ذلك، ففي ظل إمكانية حدوث مضاعفات الإصابة بالليشانيا الجلدية المتقرحة جراء عدوى
ثانوية سطحية، فيكون من المهم تنظيف الآفات. وترتبط إصابات داء الليشانيات الجلدي الناجم عن الليشانية
الكبرة بمعدل شفاء ذاتي تتجاوز نسبته 50 % - 75 %، خال 4- 6 أشهر. ولا ينبغي للدواء الموصى به أو الأسلوب
العلاجي المقرح لإصابات داء الليشانيات الجلدي أن يحفِّز حدوث مضاعفات تهدد الحياة، غر أنه، في الحالات
الوخيمة، تكون نسبة المخاطر- المنافع مختلفة.
ويعتمد قرار المعالجة في المقاوم الأول عى نسبة المخاطر – المنافع للتدخل المقرح لكل مريض )لمعرفة الأسلوب
التدريجي الموصى به لاختيار الخيار العلاجي الأكثر ملاءمة، انظر الشكل 9(. وتقدم الملاحق 3- 5 إجراءات
علاجية دقيقة وموضحة بالصور.
ومن المهم، لتحديد المعالجة الأكثر ملاءمة، جمع المعلومات السريرية الخاصة بالجوانب الخمسة التالية:
حجم الآفة: الحطاطة )< 1 سم(، العقيدة )< 4 سم( أو اللويحة ) 􀂖 4 سم( )الشكل 8(؛
•عدد الآفات؛

•موضع الآفات على الجسم.

الشكل 8    أ( حطاطة )   ب( عقيدة )   ج( لويحة )

التدابير الوقائية
..........................

داء الليشمانيات الجلدي

......................................

تعاريف منظمة الصحة العالمية للحالات

الوصف السريري (الإكلينيكي)

هو ظهور آفة أو أكثر، عى نحو نمطي، عى الأجزاء المكشوفة من الجسم. ويعدُّ الوجه، والعنق، والذراعان،

والساقان، أكثر مواضع ظهور هذه الآفات شيوعًا. وتظهر حطاطة في الموضع الذي تكون اللدغة قد حدثت فيه،

وقد تكر هذه الحطاطة حتى تصبح عقيدة أو لويحة متقرِّحة غر مؤلمة. وتظل القرحة باقية في هذه المرحلة لفرة

قد تطول وقد تقر، قبل أن تلتئم، وترك، عى نحو نمطي، ندبة غائرة. وقد تحدث أشكال أخرى، غر نمطية،

من الآفات. وقد تنتر، لدى بعض الأفراد، سالات معَّينة، وتسبب آفات مخاطية. وتؤثر هذه المضاعفات عى

أنسجة الأنف والبلعوم، ويمكن أن تسبب تشوهًا.

المعايير المختبرية للتشخيص

•ايجابية الفحص المختبري للطفيليات لُطاخة ملونة أو مزرعة من الآفة.

•الليشمانيات الجلدية المخاطية فقط: ايجابية الفحص المصلي )اختبار التألق المناعي غير المباشر للأضداد، ومقايسة الممتز

المناعي المرتبط بالإنزيم).

•تفاعل البلمرة المتسلسل (أكثر حساسية من الفحص المجهري).

تصنيف الحالات بحسب التعريف الإجرائي لمنظمة الصحة العالمية

•حالة محتملة: 

الحالة المحتملة للإصابة بداء الليشمانيات الجلدي هي وجود شخص يبدي العلامات السريرية )آفات جلدية

أو مخاطية( دون وجود تأكيد مختبري للتشخيص )ايجابية اللطاخة أو المزرعة( و/ أو، تشخيص من خلال الفحص المصلي،

بالنسبة لليشمانيات الجلدية المخاطية فقط.

•حالة مؤكدة: 

الحالة المؤكدة للإصابة بداء الليشمانيات الجلدي هي وجود شخص يبدي العلامات السريرية )آفات جلدية

أو مخاطية( مع وجود تأكيد مختبري للتشخيص من خلال الفحص الطفيلي )ايجابية الُلطاخة أو المزرعة(.

•حالة شفاء: 

عودة التظهرن )تكون الخلايا الظهارية( التام قبل اليوم الخامس والأربعين.

•حالة منتكسة: 

عودة ظهور العقيدة أو اللويحة أو التقرُّح بعد الشفاء. التأكيد المختبري من خلال الفحص الطفيلي فقط في

الحالات المعقدة.

•فشل المعالجة:

زيادة العُقيدة، أو اللويحة، أو التقرح، خلال 14 يومًا من المعالجة، أو عدم التظهرن )الاندمال بتشكُل النسيج

الظهارية( الكامل في غضون 45 يومًا من بدء المعالجة.

إجراء العمل المعياري للتشخيص القائم على الفحص الطفيلي

أخذ العينات

1 .1 قم بتنظيف الآفة وحدودها بالكامل باستخدام محلول كحولي بنسبة 70 %

قبل حقن المخدر بثلاث دقائق على الأقل.

1 .1 احقن 10 – 50 مل من عقار ليدوكايين مع أدرينالين، باستخدام إبرة

قصيرة مقاس 23 ، محدثًا بذلك منطقة ابيضاض. وليس ضروريًّا تخدير الآفة

كلها. وبالنسبة للآفات الموجودة على الأصابع أو أصابع القدم، استخدم

الليدوكايين بدون الأدرينالين مخاطر النخر.

1 .1 قم بقرص الآفة بقوة كإجراء إضافي لمنع النزف )الشكل أ 2- 1.

1 .1 قم بإزالة القشرة، وإزالة الدم باستخدام الشاش، ومن ثم الخدش بقوة

باستخدام مشرط معقم ذي شفرة منحنية بزاوية قصيرة على حواف ومركز

الآفة حتى تصبح مادة النسيج مرئية على الشفرة الشكل أ 2- 2

1 .1 حرك الشفرة برفق على سطح شريحة لوضع طبقة رقيقة من المادة المكشوطة

عليها. كرر هذا الإجراء على أجزاء مختلفة من المنطقة التي تم تخديرها إلى أن

تتم تغطية ما لا يقل عن نصف سطح كل شريحة من الشرائح الثلاث، بالمادة

الشكل أ 2- 3.

1 .1 جفف الشرائح الثلاث في درجة حرارة الغرفة ( 3 دقائق).

2 .2 ثبت الشرائح وقم بتلوينها بصبغة جيمسا وفقًا للإجراءات المعتمدة